Club de Soccer Fabrose Inc.
725, Montée Montrougeau
Fabreville, Laval, Québec H7P 3M1
Tél : (450) 625-0023 Fax : (450) 625-8711
Courriel : info@soccer-fabrose.com
Site web : www.soccer-fabrose.com
Fiche
Santé
Allergies (médicaments,
aliments ou autres)
Allergies aux produits suivants : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Maladies
Maladies (ex: asthme, diabète, etc.) : __________________________________________________
__________________________________________________
Médicaments
Médicaments prescrits : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Club de Soccer Fabrose Inc.
725, Montée Montrougeau
Fabreville, Laval, Québec H7P 3M1
Tél : (450) 625-0023 Fax : (450) 625-8711
Courriel : info@soccer-fabrose.com
Site web : www.soccer-fabrose.com
En cas d’urgence, veuillez
contacter : Nom :
______________________________ No
de téléphone : _______________________ Nom :
______________________________ No
de téléphone : _______________________ Nom :
______________________________ No
de téléphone : _______________________
J’atteste être la mère, le père, la tutrice ou le tuteur de _____________________________________ qui est âgé de moins de 18 ans. Je consens par la présente à toute intervention médicale d’urgence faite par un médecin accrédité, si cela s’avérait nécessaire par suite de sa participation à un sport. De plus, je m’engage à rembourser les dépenses encourues en raison de cette intervention.
Il est du devoir de l’entraîneur d’avoir toujours cette
fiche de santé en sa possession.